Додаток 1 до пункту 2.2 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій
АКТ визначення категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду
« »
(найменування підприємства, відомча належність)
від " " 2023 р.
Нами, лікарем з гігієні праці _ ________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
Центрально-Західного міжрегіонального управління інспекційної діяльності Державної служби з питань праці у Вінницькій області за участю роботодавця ____ (прізвище, ім'я, по батькові) та представника профспілкової організації або уповноваженої працівниками особи _______________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) визначено категорії працівників, які підлягають періодичному медичному огляду в 2023 році.
|
№ з/п |
Назва цеху (дільниці) |
Професія (посада) за ДК 003:2010 |
Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів) |
Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників |
Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників |
Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів) |
|
|
Усього |
У т. ч. жінок |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
Лікар з гігієни праці ___________ ______ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) М.П.
Роботодавець __________ ________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) М.П.
