gov.ua
Державні сайти України

Управління інспекційної діяльності у Вінницькій області Центрально-Західного міжрегіонального управління Державної служби з питань праці

АКТ визначення категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду

Додаток 1                                       до пункту 2.2                                       Порядку проведення                                       медичних оглядів працівників                                       певних категорій

АКТ          визначення категорії працівників, які підлягають            попередньому (періодичним) медичному огляду

                               « »

                                                (найменування підприємства, відомча належність)

    від " "                2023 р.

Нами, лікарем з гігієні праці _ ________________________________________                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові)

Центрально-Західного міжрегіонального управління інспекційної діяльності Державної служби з питань праці у Вінницькій області за участю роботодавця ____      (прізвище, ім'я, по батькові)                                               та представника   профспілкової   організації   або  уповноваженої працівниками особи _______________________________       (прізвище, ім'я, по батькові)                                            визначено категорії   працівників,   які  підлягають  періодичному медичному огляду в 2023 році.

№ з/п

Назва цеху (дільниці)

Професія (посада) за ДК 003:2010

Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)

Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)

Усього

У т. ч. жінок

1

2

3

4

5

6

7

8

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікар з гігієни праці            ___________   ______                                    (підпис)    (прізвище, ім'я, по батькові)  М.П.

Роботодавець                     __________    ________                                    (підпис)    (прізвище, ім'я, по батькові) М.П.

 

«Кожен має право на належні, безпечні і здорові умови праці...» Стаття 43 Конституції України.